접수번호					접수일자				(접수번호 및 일자는 기재하지 않습니다)
『자동차 멸실사실 인정서』 발급신청서
자동차 등록번호							전 화 번 호
자동차 소유자	성 명						주민등록번호
	주 소
멸실일시·장소·사유							붙임(멸실사유서) 참조
자동차등록령 제31조 제6항 제7호의 규정에 의거 『자동차 멸실사실 인정서』 발급을 신청합니다. 20 년 월 일 아래의 대리인에게 『자동차 멸실사실 인정서』 발급신청서 제출을 위임합니다. 신청인 : (인) 신분증사본 첨부 대리인 : (인) 연락처 : 신분증사본 첨부 붙임 : 사유서 1부 인제군수 귀하
구비서류			멸실사유서 1부. 멸실사유를 증빙하는 관계서류.(멸실인정 담당자의 요구가 있을 경우)
최종검토 사 항			※ 자동차 멸실이 인정됨 ( ) ※ 심사위원회 심의 필요 ( )					담당자		담 당		과 장

자동차 멸실 사유서
자동차등록번호		차 종
소유자 성명		휴 대 전 화
멸 실 일 시		멸 실 장 소
(멸실사유)
허위사실 없이 위와 같이 멸실 사유서를 제출합니다. 20 년 월 일 제출인 : (인) 인제군수 귀하

진 술 서(증 인)
성 명		생년월일
주소			연락처
년 월 일 진 술 인 : (서명 또는 인) 인제군수 귀하